黨的十八大報(bào)告明確指出按照“�；�本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，健全“農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”，這為我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系的建構(gòu)指明了正確的方向。按照《中國(guó)共產(chǎn)黨中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）的基本精神，分級(jí)醫(yī)療體系是指以基層首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診為核心內(nèi)容的全程化、無(wú)縫隙健康管理流程及體系和制度安排。分級(jí)醫(yī)療體系是建立具有中國(guó)特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制的重要目標(biāo)[1]。然而，在健全分級(jí)醫(yī)療體系的制度安排及路徑選擇上，一直存在政府主導(dǎo)路線和市場(chǎng)主導(dǎo)路線的分歧和交鋒。政府主導(dǎo)路線主要指衛(wèi)生行政部門(mén)以及主張政府舉辦醫(yī)療服務(wù)和行政管制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)家學(xué)者。市場(chǎng)主導(dǎo)路線主要指醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)及主張政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)和市場(chǎng)治理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)家學(xué)者。政府主導(dǎo)路線和市場(chǎng)主導(dǎo)路線的觀點(diǎn)在“方向”上基本一致，但是在“路徑”上大相徑庭。到底選擇哪條路線建構(gòu)我國(guó)的分級(jí)醫(yī)療體系，是擺在決策者面前的重大課題。

一、 對(duì)首診制度的認(rèn)識(shí)分歧

首先政府主導(dǎo)路線和市場(chǎng)主導(dǎo)路線均主張基層首診制度，但是兩者在首診機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)存在較大分歧。市場(chǎng)主導(dǎo)路線主張的基層首診主要指“開(kāi)放性首診”[2]，即群眾在競(jìng)爭(zhēng)的多元基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇“初診”，多元基層首診機(jī)構(gòu)為爭(zhēng)取群眾的“簽約”而展開(kāi)充分競(jìng)爭(zhēng)。而政府主導(dǎo)路線主張的基層首診主要指“壟斷性首診[3]”，即群眾在固定的公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“初診”，公立首診機(jī)構(gòu)接受行政管制制度的激勵(lì)和規(guī)范。其次，政府主導(dǎo)路線和市場(chǎng)主導(dǎo)路線均以全科醫(yī)生和主動(dòng)服務(wù)定義首診機(jī)構(gòu)，但是兩者在首診機(jī)構(gòu)性質(zhì)的認(rèn)識(shí)存在較大分歧。政府主導(dǎo)路線認(rèn)為，政府舉辦的全額預(yù)算組織是基層首診機(jī)構(gòu)的最優(yōu)制度安排，其主要原因有兩點(diǎn)，一是基層首診機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共產(chǎn)品屬性，所以其機(jī)構(gòu)必須由政府舉辦、其服務(wù)必須由政府提供；二是廣大農(nóng)村缺乏公私醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)供給的環(huán)境，民辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或缺或弱，難以承擔(dān)對(duì)公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)功能。市場(chǎng)主導(dǎo)路線認(rèn)為，以個(gè)體執(zhí)業(yè)或合伙執(zhí)業(yè)為形式、以民辦私營(yíng)為性質(zhì)的家庭醫(yī)生體系是基層首診機(jī)構(gòu)的最優(yōu)制度安排，主要理由有四點(diǎn)，一是西方國(guó)家包括政府主導(dǎo)型醫(yī)療衛(wèi)生體制國(guó)家（如英國(guó)）均主要采取民辦私營(yíng)性質(zhì)的家庭醫(yī)生首診制度；二是個(gè)體執(zhí)業(yè)的形式和民辦私營(yíng)的性質(zhì)對(duì)承擔(dān)主動(dòng)服務(wù)的全科醫(yī)生而言是一種“強(qiáng)激勵(lì)”的制度安排，可以起到“強(qiáng)基層”的預(yù)設(shè)功效；三是個(gè)體執(zhí)業(yè)的形式和民辦私營(yíng)的性質(zhì)，由于形成初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)供給格局，可以避免公立醫(yī)療體制壟斷供給格局下全科醫(yī)生的積極性困境；四是對(duì)于個(gè)體執(zhí)業(yè)的形式和民辦私營(yíng)的性質(zhì)有可能導(dǎo)致全科醫(yī)生的“道德風(fēng)險(xiǎn)”行為，可以通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)的按人頭付費(fèi)機(jī)制予以解決。

二、 對(duì)醫(yī)療體系一體化的認(rèn)識(shí)分歧

（一）市場(chǎng)主導(dǎo)路線主張集團(tuán)化的分級(jí)醫(yī)療體系[4]。集團(tuán)化的分級(jí)醫(yī)療體系主要有兩種形式：產(chǎn)權(quán)型的集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系和契約型的集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系。產(chǎn)權(quán)型集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系的優(yōu)點(diǎn)是基層和高層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益一體化，從而有利于防范集團(tuán)化體系有可能導(dǎo)致醫(yī)生的誘導(dǎo)需求、患者的過(guò)度需求和不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的無(wú)序轉(zhuǎn)診問(wèn)題。但是，產(chǎn)權(quán)型集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系由于受到以條塊分割為特征的層級(jí)化和屬地化管理體制的約束而在深入推行上受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。契約型集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系的優(yōu)點(diǎn)在于基層首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的“可選擇性”，即如果高層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的大病治療服務(wù)欠佳，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以另選其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“重結(jié)契約”。但是，在農(nóng)村由于縣級(jí)醫(yī)院的壟斷性，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級(jí)醫(yī)院的契約型集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系的健全也受到體制條件的制約；在城市由于市（區(qū)）級(jí)醫(yī)院的寡頭性，城市社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)中心與市級(jí)或區(qū)級(jí)醫(yī)院的契約型集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系的健全也受到體制條件的制約。

（二）政府主導(dǎo)路線主張層級(jí)化分級(jí)醫(yī)療體系[5]。層級(jí)化的分級(jí)醫(yī)療體系，在農(nóng)村主要指以農(nóng)村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干和以縣級(jí)公立醫(yī)院為龍頭的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健體系；在城市主要指以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)、以區(qū)級(jí)公立醫(yī)院為骨干和以市級(jí)公立醫(yī)院為龍頭的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。層級(jí)化分級(jí)醫(yī)療體系與集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系突顯兩大顯著區(qū)別，一是主體的性質(zhì)不同。層級(jí)化分級(jí)醫(yī)療體系中，各個(gè)層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要以鐵定的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，而集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系中，各個(gè)層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，也可以是民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，到底以何種類(lèi)型的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，不是由政府領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)了算，而是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)說(shuō)了算。二是關(guān)系的形態(tài)不同。層級(jí)化分級(jí)醫(yī)療體系中各個(gè)層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，不僅是一種相互分工和協(xié)作關(guān)系，更是一種單邊管理和指導(dǎo)關(guān)系。因此，層級(jí)化分級(jí)醫(yī)療體系中不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系實(shí)質(zhì)上是一種具有上下級(jí)特征的準(zhǔn)行政關(guān)系，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)高層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)利和制衡機(jī)制。而集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系中各個(gè)層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，主要是一種分工協(xié)作和利益同盟的關(guān)系，而不存在上下級(jí)的隸屬關(guān)系及命令服從關(guān)系，所以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦有對(duì)高層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)利和制衡機(jī)制。

三、 對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)識(shí)分歧

政府主導(dǎo)路線和市場(chǎng)主導(dǎo)路線均主張構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診制度 [6][7]，但是兩者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的安排存在較大分歧。

（一）雙向轉(zhuǎn)診的市場(chǎng)主導(dǎo)路線

1.對(duì)基層采取按人頭付費(fèi)方式。市場(chǎng)主導(dǎo)路線主張通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)制度實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診，主要辦法是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭預(yù)付制度，對(duì)高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行按病種預(yù)付制度，對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)成的體系實(shí)行按總額預(yù)付制度。在預(yù)付制度下，不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于“收入線”受到控制，所以實(shí)現(xiàn)利益最大化只能通過(guò)降低“成本線”。在按人頭預(yù)付制度下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了實(shí)現(xiàn)組織利益或個(gè)人利益最大化必然采取三大措施：患者無(wú)病時(shí)候主動(dòng)性預(yù)防、患者小病時(shí)候積極性治療和患者大病時(shí)候及時(shí)性轉(zhuǎn)診（往上）�？梢�(jiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的按人頭付費(fèi)制度符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能定位，是不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有序轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵性制度安排。

2.對(duì)高層采取按病種付費(fèi)方式。在按病種預(yù)付制度下，高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)或個(gè)人利益最大化的關(guān)鍵是積極性接診、主動(dòng)性治療、及時(shí)性轉(zhuǎn)診（往下）。因?yàn)橹挥蟹e極性接診（防止推諉病人），高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才能獲得醫(yī)保付費(fèi)，此為高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)組織利益或個(gè)人利益最大化的前提；因?yàn)橹挥兄鲃?dòng)性治療（防止誘導(dǎo)需求），高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才能降低醫(yī)療服務(wù)成本，此為高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)組織利益或個(gè)人利益最大化的關(guān)鍵；因?yàn)橹挥屑皶r(shí)性轉(zhuǎn)診（防止無(wú)序轉(zhuǎn)診），高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才能獲得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的連續(xù)轉(zhuǎn)診，此為高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)組織利益或個(gè)人利益最大化的保障。如果高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了降低成本而在治療期將重癥患者向下轉(zhuǎn)診，必然侵蝕基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的切實(shí)利益，那么此類(lèi)高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看似獲利的短視行為必然造成嚴(yán)重的后果：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再將該高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為轉(zhuǎn)診對(duì)象。當(dāng)然，要確保按病種預(yù)付制度形成不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有序轉(zhuǎn)診，必須具備基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“法人化”和高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“競(jìng)爭(zhēng)化”機(jī)制。因?yàn)橹挥袑⒒鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“法人化”（自負(fù)盈虧），高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的無(wú)序轉(zhuǎn)診行為才能對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)切實(shí)利益造成影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才能對(duì)高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的無(wú)序轉(zhuǎn)診行為作出嚴(yán)厲處罰（取消轉(zhuǎn)診單位資格）。

3.對(duì)體系采取按總額付費(fèi)方式。總額預(yù)付方式是防范高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)升級(jí)病種或轉(zhuǎn)換病類(lèi)的制度安排。在按病種預(yù)付制度下，高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了追求自身利益最大化，難免借助專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)和信息鴻溝升級(jí)病種——將小病界定為大病，以套取高額醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)；或者轉(zhuǎn)換病種——將常見(jiàn)病和多發(fā)病轉(zhuǎn)換為疑難雜癥，從而將醫(yī)療保險(xiǎn)的按病種付費(fèi)方式回歸為按項(xiàng)目付費(fèi)方式，以套取高額醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)。由于總額付費(fèi)方式已經(jīng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)上線鎖定，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果采取升級(jí)病種或轉(zhuǎn)換病類(lèi)的趨利路徑，那么必然結(jié)果是“損人不利己”。總額預(yù)付方式也是實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)良性雙向轉(zhuǎn)診的制度安排�？傤~預(yù)付制度生效必須具備對(duì)應(yīng)條件：不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的體系化。集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系較層級(jí)化醫(yī)療體系更加適合總額預(yù)付方式，產(chǎn)權(quán)化分級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系較契約化分級(jí)醫(yī)療體系更加適合總額預(yù)付制度。因此，總額付費(fèi)方式完全可以防范不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的無(wú)序性“上下轉(zhuǎn)診”，總額結(jié)算機(jī)制完全可以防范不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的無(wú)序性“內(nèi)外推諉”�？傊�，在總額預(yù)付制度下，不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利益一致，再加上醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)其的封頂控制和結(jié)算制約，體系化的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)只有通過(guò)合理有序轉(zhuǎn)診才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體系利益最大化。