作為新醫(yī)改政策系統(tǒng)的核心之一，基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度發(fā)展不僅需要應對幾個關(guān)鍵的銜接問題，即公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的有機銜接、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系與醫(yī)療保險的銜接、以及服務體系和保險及貧困醫(yī)療救助之間的銜接等，而且還有解決不同系統(tǒng)銜接的相關(guān)激勵問題。上海市長寧區(qū)作為我國社區(qū)衛(wèi)生服務改革的先行試點區(qū)，其社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展與完善在經(jīng)歷了外在形態(tài)建設(shè)、管理機制建設(shè)、運行機制建設(shè)和全科服務模式的構(gòu)建等階段之后，探索家庭責任醫(yī)生制度為回應和解決上述新醫(yī)改繼續(xù)深化中面臨的核心銜接問題奠定了良好的基礎(chǔ)。2007年，長寧區(qū)在深化社區(qū)衛(wèi)生服務改革的基礎(chǔ)上，在全國率先提出了實施家庭責任醫(yī)生制度、提供家庭醫(yī)生服務的理念，并選取周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行試點，2009年，又選取程橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行擴大試點，并于2010年總結(jié)試點經(jīng)驗在全區(qū)推廣家庭責任醫(yī)生制。

一、家庭醫(yī)生責任制的設(shè)計與實施路徑

長寧區(qū)探索家庭醫(yī)生服務制度的實施路徑，主要是根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的發(fā)展水平和居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的實際需求，通過對人群的劃分，分階段、分步驟地推進家庭醫(yī)生的實施；通過對服務內(nèi)容的劃分，分程度、分特色地覆蓋家庭醫(yī)生相關(guān)服務。

（一）逐層覆蓋的時間路徑

長寧區(qū)立足人群實際和醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求，將家庭醫(yī)生制度的推進過程按照人群的覆蓋順序和時間進度五層同心圓結(jié)構(gòu)分階段、分步驟的開展。首先，以“四醫(yī)聯(lián)動”人群（困難群體）為切入點和突破口探索實施家庭醫(yī)生制度，采取“基本醫(yī)療保險+基本醫(yī)療服務+政府醫(yī)療救助+社會組織醫(yī)療幫困”的基本醫(yī)療保障措施，緩解困難家庭、困難人員就醫(yī)問題，通過“四醫(yī)聯(lián)動”的相關(guān)優(yōu)惠政策的實施，率先在貧困人群中探索建立家庭醫(yī)生定點醫(yī)療制和社區(qū)首診制，開展雙向轉(zhuǎn)診實現(xiàn)梯度就診，引導“四醫(yī)聯(lián)動”人群有序就醫(yī)。

在家庭醫(yī)生制度覆蓋“四醫(yī)聯(lián)動”特殊人群之后，結(jié)合不同人群對社區(qū)衛(wèi)生服務的需求情況，首先選擇慢性病管理對象、殘疾人等已經(jīng)在社區(qū)接受了公共衛(wèi)生等相關(guān)的社區(qū)衛(wèi)生服務的人群進行推廣，這些人群對于社區(qū)中心提供的慢病管理、殘疾人管理等公共衛(wèi)生服務有較大的需求，或已經(jīng)建立了較為穩(wěn)定的關(guān)系，推行家庭醫(yī)生制度也較為容易。之后，將范圍擴大到轄區(qū)內(nèi)的老年人等重點管理對象，以開藥拿藥的基本醫(yī)療為工作突破口，結(jié)合基本醫(yī)療開展公共衛(wèi)生服務，將這部分人群納入家庭醫(yī)生的服務范圍。依托家庭醫(yī)生制服務，進而推廣到對慢性病管理對象、殘疾人、老年人等重點管理對象的家庭，逐步將家庭中高血壓、糖尿病、腫瘤病人全部納入干預隨訪管理范圍。最后，隨著家庭醫(yī)生制度的逐級推廣、逐層覆蓋，通過同心圓的不斷外延分步驟、分階段、分重點地推廣覆蓋到全部家庭人群。

（二）按需服務與程度路徑

在現(xiàn)階段，考慮到以上不同人群的不同需求以及社區(qū)衛(wèi)生服務的實際發(fā)展情況，針對不同的人群提供不同的服務。一是為“四醫(yī)聯(lián)動”對象（困難群體）開展簽約式服務。以“四醫(yī)聯(lián)動”對象為切入口，實施家庭醫(yī)生簽約式服務：家庭醫(yī)生依照協(xié)議提供服務，給予醫(yī)療費用減免等優(yōu)惠措施；通過醫(yī)療費用減免等優(yōu)惠措施，實施定點醫(yī)療和社區(qū)首診；根據(jù)患者病情開展梯度就診。二是為有需求的重點人群家庭開展約定式服務。為慢性病患者、老干部、歸僑重點人群家庭，提供約定式服務：為其提供隨訪、預約和健康干預服務，并逐步引導家庭成員到社區(qū)首診、參與社區(qū)健康自我管理小組活動。三是以“按需服務、分類服務”為原則，逐步擴大服務覆蓋面。以“按需服務、分類服務”為原則，服務對象由“四醫(yī)聯(lián)動”對象家庭、慢性病患者家庭，逐步向60歲以上老年人家庭、全人群家庭擴展，積極引導責任區(qū)居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務。

二、 長寧區(qū)家庭醫(yī)生制的政策突破與模式優(yōu)化

（一）政策突破點

在“四醫(yī)聯(lián)動”基本醫(yī)療保障制度的政策支持下，以“四醫(yī)聯(lián)動”對象家庭為切入口，通過引導“四醫(yī)聯(lián)動”家庭成員到社區(qū)（家庭醫(yī)生）首診、根據(jù)需要定向轉(zhuǎn)診，逐步探索建立有序診療機制，逐步實現(xiàn)定點醫(yī)療、社區(qū)首診、梯度就診的政策突破。

定點醫(yī)療�！八尼t(yī)聯(lián)動”基本醫(yī)療保障資金，由現(xiàn)有市、區(qū)醫(yī)療救助專項資金和區(qū)疊加醫(yī)療救助專項資金、臨時救助專項資金、社會募集資金和相關(guān)醫(yī)療保險減負、報銷或補助的返還金構(gòu)成。通過整合醫(yī)療相關(guān)經(jīng)費資源，實施定點醫(yī)療優(yōu)惠政策，向轄區(qū)內(nèi)的貧困人口提供價廉、優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)生服務，通過優(yōu)惠措施引導四醫(yī)聯(lián)動特殊人群定點醫(yī)療，有序就診。

社區(qū)首診。以“四醫(yī)聯(lián)動”對象為切入口，通過醫(yī)療費用減免等優(yōu)惠措施，引導簽約對象到戶籍地所屬街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心實施社區(qū)首診。為了給社區(qū)首診創(chuàng)造更加有力的環(huán)境和條件，多家社區(qū)都開展了實施家庭醫(yī)生制預約門診的探索和嘗試。

梯度就診。結(jié)合“四醫(yī)聯(lián)動”推行工作，強化“3－2－1”區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同服務體系，簽約家庭保障對象在中心由家庭醫(yī)生接診，根據(jù)患者病情予以全科診療、家庭病床、住院治療及區(qū)域定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)梯度就診。

（二） 家庭醫(yī)生服務模式的優(yōu)化

長寧區(qū)積極推進家庭醫(yī)生多種特色試點工作，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心圍繞家庭醫(yī)生制主題，因地制宜、積極申報、開展試點項目，內(nèi)容涉及家庭醫(yī)生“13533”工作法、健康教育、健康門診、慢性病管理等方面，實現(xiàn)了家庭醫(yī)生服務的一種全新服務和質(zhì)的轉(zhuǎn)變。

家庭醫(yī)生工作室“13533”工作法，即以社區(qū)居民健康管理為中心（1個中心），依靠全科團隊與中心的協(xié)同、中心與其他醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)服務協(xié)同以及與社區(qū)資源的社區(qū)協(xié)同所產(chǎn)生的3個協(xié)同，向患者提供約定式、互動式、跟蹤式、關(guān)懷式、監(jiān)測式的5類服務，以建立與社區(qū)居民長期穩(wěn)定的服務關(guān)系、健康促進的伙伴關(guān)系以及與重點人群的重點服務關(guān)系的3類關(guān)系，最終達到體現(xiàn)健康促進、體現(xiàn)和諧醫(yī)患、體現(xiàn)政府服務意識的3個效果。

家庭醫(yī)生健康教育“5S”工作法，即通過引入5 S現(xiàn)場管理方法應用于家庭健康教育領(lǐng)域，形成家庭醫(yī)生對于社區(qū)居民家庭開展健康教育的工作法。通過培訓家庭醫(yī)生具體實施，遵從5S管理的五大步驟，幫助消除或減輕影響健康的危險因素、建立健康環(huán)境和健康路徑。

家庭醫(yī)生健康門診，即以系統(tǒng)整體論為方法論，以人為本、以健康為中心，向個人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務的新型服務模式，注重病人參與決策與管理，注重運用健康檔案、信息化技術(shù)提高慢性病管理率、控制率、有效率。

“社區(qū)慢性病立體化管理”模式，是以家庭醫(yī)生為核心，以社區(qū)全科團隊為平臺，信息化為基礎(chǔ)的社區(qū)慢性病防治模式。家庭醫(yī)生通過立體化的慢性病管理，即防治一體化管理、患者——家庭系統(tǒng)化管理、信息化全程動態(tài)管理三個手段，使慢性病患者在社區(qū)得到系統(tǒng)、規(guī)范的治療和干預，使家庭醫(yī)生成為社區(qū)慢性病患者及其家庭值得信賴的健康管理者。

三、 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務組織模式的重構(gòu)：長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度運行的配套措施

（一）組織架構(gòu)

首先，以家庭醫(yī)生為核心的團隊協(xié)作與支持。建立以家庭醫(yī)生為核心的新型全科服務團隊，理順團隊內(nèi)各成員的職責分工與協(xié)作關(guān)系：全科團隊長是全科團隊的總協(xié)調(diào)者與管理者；家庭醫(yī)生是居民健康的主要服務者，同時還是健康信息的管理者、健康知識的傳播者、健康生活與行為的干預者及健康轉(zhuǎn)介服務的指引者；公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護士是家庭醫(yī)生的工作助手與健康信息收集者。其次，以全科服務團隊為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務與技術(shù)支持。社區(qū)衛(wèi)生服務中心五大系統(tǒng)之間既有分工又要有合作，因此通過發(fā)揮各系統(tǒng)對全科服務團隊的協(xié)同與支持作用，形成對全科團隊和家庭醫(yī)生工作強有力的支持。中心管理系統(tǒng)尤其是質(zhì)控部門是中心業(yè)務工作的總協(xié)調(diào)和綜合管理部門，不僅承擔日常質(zhì)控管理工作，還承擔中心內(nèi)部和中心外部對全科服務團隊及家庭醫(yī)生的支持與協(xié)調(diào)工作。再次，以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同服務體系。通過社區(qū)家庭醫(yī)生制工作的實施，逐步建立上下聯(lián)動的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，形成區(qū)域醫(yī)療中心、公共衛(wèi)生中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心“三中心”協(xié)同服務的格局。通過和二三級醫(yī)院開展協(xié)同服務關(guān)系，促進雙向轉(zhuǎn)診、綠色通道、專家預約等服務的落實；通過和CDC、婦幼所建立合作關(guān)系，實現(xiàn)公衛(wèi)協(xié)同，進行公衛(wèi)監(jiān)測并共同應對突發(fā)事件。

1. 質(zhì)控體系與激勵機制

完善長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)控體系，建立區(qū)級層面、中心層面的多級質(zhì)控系統(tǒng)，通過衛(wèi)生管理中心的質(zhì)控考核和中心內(nèi)部的一級、二級質(zhì)控，從服務數(shù)量、服務質(zhì)量和滿意度三個方面對家庭醫(yī)生進行質(zhì)控考核，加強對家庭醫(yī)生的管理考核。此外，進一步探索和完善家庭醫(yī)生激勵機制，家庭醫(yī)生制服務工作經(jīng)費納入社區(qū)衛(wèi)生服務中心收支兩條線管理，建立家庭醫(yī)生激勵和傾斜機制，調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性，并通過實施項目管理匹配專項資金，為家庭醫(yī)生制的開展提供保障。在周橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心試行“家庭醫(yī)生津貼”制度，對家庭醫(yī)生的績效考核和激勵機制進行了深入思考和探索。

2. 支持平臺、人才培養(yǎng)與信息化系統(tǒng)

長寧區(qū)衛(wèi)管中心通過鞏固和不斷優(yōu)化現(xiàn)有的政策和經(jīng)費支持，積極爭取區(qū)發(fā)改委、財政局、人保局等相關(guān)部門的政策支持，加強與街鎮(zhèn)、居委會的溝通、合作，努力構(gòu)建家庭醫(yī)生制度實施開展的支持平臺，以保證家庭醫(yī)生制服務工作經(jīng)費、人力資源配置等措施落實到位。長寧區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心注重建立家庭醫(yī)生崗位培訓制度，將家庭醫(yī)生崗位培訓與繼續(xù)教育、崗位聘用、職稱聘用結(jié)合，組織開展系列培訓，強化家庭醫(yī)生在基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、社區(qū)協(xié)調(diào)和服務溝通等方面的能力，提升家庭醫(yī)生的綜合服務能級。

為保障家庭醫(yī)生制度開展，長寧區(qū)在2011年進一步強化家庭醫(yī)生的信息化技術(shù)支持，加快社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)。為了適應家庭醫(yī)生工作模式要求，對家庭醫(yī)生工作平臺進行開發(fā)和應用，整合診療、家床、公共衛(wèi)生等信息模塊，使家庭醫(yī)生工作更為便捷。同時推出面向居民的公益性“醫(yī)健通”健康咨詢服務平臺，并完善居民電子健康檔案系統(tǒng)。

四、長寧區(qū)家庭醫(yī)生責任制的經(jīng)驗效果評價

通過改革實踐，目前，長寧區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)了居委會家庭醫(yī)生全覆蓋，全區(qū)182個居委會全部配備了家庭醫(yī)生，并在各居委會建立了家庭醫(yī)生公示制度。截至2011年9月30日，接受家庭醫(yī)生制服務的共計28,014戶家庭，62,295人，基本覆蓋全區(qū)超過10%的家庭和人口。其中，簽約制服務家庭10133戶，“四醫(yī)聯(lián)動”對象就診41460人次，實現(xiàn)家庭醫(yī)生定點首診率100%、定點雙向轉(zhuǎn)診率100%，定向轉(zhuǎn)診5293人次，社區(qū)累計減免困難群體醫(yī)療費用1819350.24元。另外，開展約定式服務家庭達到17881戶，服務對象已經(jīng)從“四醫(yī)聯(lián)動對象”逐步推廣到慢病病人等有需求的家庭。截止2011年9月，長寧區(qū)各社區(qū)建卡管理高血壓及糖尿病病人分別較2011年1月增加25.4%和42.2%，開展家庭醫(yī)生簽約服務以后，高血壓、糖尿病管理人數(shù)穩(wěn)中有升，有效管理率、高危人群控制率均有所上升。

根據(jù)課題組進行的相關(guān)調(diào)研，被調(diào)查者對家庭醫(yī)生的服務質(zhì)量和服務態(tài)度的評價都非常好，92.9%的居民表示家庭醫(yī)生給予的健康指導非常有用，96.7%的居民表示愿意聽取、接受家庭醫(yī)生給予的健康指導，94.8%的調(diào)查對象表示愿意向家庭醫(yī)生尋求幫助，居民與家庭醫(yī)生之間已經(jīng)建立了良好的信任關(guān)系。

長寧區(qū)以貧困人口為突破口，通過“四醫(yī)聯(lián)動”政策的實施，在貧困人口中開展家庭醫(yī)生服務模式，并通過政策的引導推行定點醫(yī)療、社區(qū)首診、梯度就診等就醫(yī)模式實現(xiàn)政策突破，引導患者有序就診，在一年的試點推行中取得了良好的成績，符合實際國情，也符合家庭醫(yī)生發(fā)展規(guī)律，是家庭醫(yī)生制度一次重要的實踐探索。但是不容忽視的是當前仍然存在著一些問題需要解決和進一步完善，應當尋求實現(xiàn)政策突破的放大效應，將政策突破點——定點醫(yī)療、社區(qū)首診、梯度就診復制擴大到更廣泛的人群中。

五、家庭醫(yī)生責任制的進一步完善

（一）尋求政策效應放大的突破口

長寧區(qū)以貧困人口為突破口，通過“四醫(yī)聯(lián)動”政策的實施，在貧困人口中開展家庭醫(yī)生服務模式，并通過政策的引導推行定點醫(yī)療、社區(qū)首診、梯度就診等就醫(yī)模式實現(xiàn)政策突破，引導患者有序就診，在一年的試點推行中取得了良好的成績。當前面臨的問題是如何實現(xiàn)政策突破的放大效應，通過何種方式將政策突破點——定點醫(yī)療、社區(qū)首診、梯度就診復制擴大到更廣泛的人群中。在這個過程中需要進一步探索在社區(qū)衛(wèi)生服務通過何種權(quán)益交換機制能夠讓患者居民放棄現(xiàn)有的自由就診的權(quán)利，選擇政府所倡導的定點醫(yī)療、有序就診等就醫(yī)模式，只有實現(xiàn)了權(quán)益交換的平衡，才能真正將家庭醫(yī)生制度所要實現(xiàn)的各種政策突破產(chǎn)生放大效應，并為更廣泛的人群所接納。另外在尋求政策突破的時候，要結(jié)合當前社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的水平和時機，選擇重點內(nèi)容、重點人群實行重點支援、重點扶持。比如因為醫(yī)療資源承載能力有限，雙向轉(zhuǎn)診機制在全人群中推廣基本難以實現(xiàn)，這時要選擇最迫切、最大量、最必須的需求人群重點進行推廣。

（二） 重新塑造社區(qū)衛(wèi)生服務中心的內(nèi)部與外部治理關(guān)系

隨著家庭醫(yī)生責任制的進一步開展實施，社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)、外部的各種關(guān)系的界定、整合和協(xié)調(diào)將尤為重要。首先要將中心內(nèi)外部的各種關(guān)系明確的表示出來，只有明晰各種關(guān)系之后才能實現(xiàn)各方的協(xié)調(diào)，進而通過協(xié)調(diào)的關(guān)系實現(xiàn)整合，最終明確各方責任，真正體現(xiàn)家庭醫(yī)生責任制中的責任要求。從內(nèi)部來看，隨著由全科服務模式的網(wǎng)格化管理向家庭醫(yī)生的網(wǎng)絡(luò)化服務轉(zhuǎn)變的過程，當前的條塊關(guān)系如何界定，公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療、家庭醫(yī)生和團隊內(nèi)其他成員、團隊和中心、專業(yè)業(yè)務條線和管理條線是怎樣的關(guān)系需要進一步去梳理和明確。從外部來看，中心和二、三級醫(yī)院之間的醫(yī)療協(xié)同、與CDC等機構(gòu)的公共衛(wèi)生協(xié)同以及社區(qū)協(xié)同這些協(xié)同體之間的協(xié)調(diào)關(guān)系是怎樣產(chǎn)生的都是需要關(guān)注的重點。

（三）提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的效率與價值內(nèi)涵

隨著家庭醫(yī)生制度的開展，長寧區(qū)各家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行了多種嘗試和探索，其間也產(chǎn)生了很多寶貴的經(jīng)驗，并取得了諸多成效，應當在之前工作的基礎(chǔ)之上總結(jié)社區(qū)開展家庭醫(yī)生制度的有效率的工作方式和運行機制，比如醫(yī)護組合、慢病管理等公衛(wèi)工作的合并等運行機制的嘗試。在此基礎(chǔ)之上同時探索破除某些舊的模式和機制，順應當前家庭醫(yī)生制度開展所需的條件要求，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心體制機制的創(chuàng)新，為繼續(xù)深化家庭醫(yī)生服務制度掃清障礙，使得今后的工作開展的越來越順。通過制度的歸并、體制機制的創(chuàng)新、有效率的工作方式的推行，最終實現(xiàn)為社區(qū)衛(wèi)生服務提供有價值的衛(wèi)生服務的要求。

（四）推進醫(yī)保簽約的家庭醫(yī)生制度的試驗

通過家庭醫(yī)生引導社區(qū)居民有序醫(yī)療、有效轉(zhuǎn)診和有針對性的、個性化的健康管理，逐步提高簽約對象的健康水平，以實現(xiàn)“健康的人活得更健康，有病的人獲得有質(zhì)量，臨終的人活得有尊嚴”的目標。對其中的慢性病患者，爭取實現(xiàn)其規(guī)范管理率、控制率以及慢性病患者的主要并發(fā)癥率等重要指標有顯著的改進。通過建立轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)費使用管理機制，爭取實現(xiàn)簽約對象中慢性病患者的醫(yī)保經(jīng)費支出合理可控。

（課題組首席專家梁鴻教授，復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院）

課題組供稿